Language
Thai
Arabic
แบบคัดกรองการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ จากไวรัสโควิด-19 และโรคติดเชื่ออุบัติใหม่ (MedPark Hospital: Screening Record of Respiratory and Emerging Infectious Diseases Questionnaire)
1. อุณหภูมิร่างกาย
(Body temperature)
1.1 ประวัติมีไข้ หรืออุณหภูมิ >= 37.5 องศาเซลเซียส (Body temperature >= 37.5C)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
1.2 รับประทานยาลดไข้ก่อนมาโรงพยาบาล (Took any antipyretic prior to arrival)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
2. ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่
(Have you experienced any of the following symptoms?)
*
ไอ(Cough), น้ำมูก(runny nose), หายใจเหนื่อย หรือหายใจลำบาก(trouble with breathing), จมูกไม่ได้กลิ่น(loss of smell), ลิ้นไม่รับรส(loss of taste) , ถ่ายเหลว(diarrhea)
ผื่น ตุ่ม ขึ้นตามร่างกาย (body rashes), ต่อมน้ำเหลืองโต (swollen glands), เจ็บคอ(sore throat), ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ(body ache)
ไม่มีอาการ (None)
3.ประวัติเสี่ยงในช่วงเวลา 14 วัน
(Risk factor within 14 days)
3.1 มีประวัติเดินทางไปยัง หรือมาจากประเทศ (Have you travelled to or from other country?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
3.2 ท่านอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 ในระยะใกล้กว่า 1 เมตร นานกว่า 10 นาทีหรือไม่ (Have you been in close contact with confirmed case(s) with COVID-19 within 1 meter for longer than 15 minutes?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
4.ประวัติเสี่ยงโรคฝีดาษลิง
(Risk factor for monkey pox)
4.1 มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับสัตว์ ลิง หนู กระรอก กระต่าย สัตว์ป่า หรือรับประทานอาหารเนื้อสัตว์ป่า ดิบ ที่มาจากทวีปอัฟริกา ใช่หรือไม่ (History of close contact with monkey, rodents, squirrel, rabbit, wild animal of african origin or consume raw meat?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
4.2 มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่มีผื่นตามตัวหรือผู้ติดเชื้อฝีดาษลิง ใช่หรือไม่ (Contact patient with rashes or patient with confirmed monkey pox?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
4.3 มีประวัติการเดินทางมาจากทวีปอัฟริกา หรือพื้นที่ของประเทศที่มีการระบาดของฝีดาษลิงเช่น สเปน โปรตุเกส อังกฤษ อิตาลี สหรัฐอเมริกา สวีเดน ฝรั่งเศส เยอรมนี ออสเตรเลีย ใน 21 วัน ใช่หรือไม่ (History of travel from africa, part of country where monkey pox cases have been reported e.g. , Portugal, Spain, Italy, UK, Sweden, France, Germany, US, Australia within 21 day?)
*
ใช่ (Yes)
ไม่ใช่ (No)
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Hour Minutes
patient1
patient2
patient3
patient4
patient5
patient6
Result
Submit Feedback
Should be Empty: